Psychiatria precyzyjna: Rewolucja czy iluzja w leczeniu zaburzeń psychicznych?

W gazetach i czasopismach psychiatria precyzyjna jest często opisywana jako podejście, które przyniosłoby znaczący postęp w psychiatrycznej praktyce klinicznej. Pojawia się jednak pytanie, czy uzasadnione jest inwestowanie znacznych środków w to nowe podejście. Wydaje się rozsądne, aby krytycznie ocenić ten nowy pomysł przed obraniem innego kursu. Podstawy psychiatrii precyzyjnej muszą być solidne, a zatem koncepcja ta musi zostać poddana krytycznej analizie. W niniejszym komentarzu opiszemy, na czym ma polegać psychiatria precyzyjna, omówimy jej podstawy i wreszcie ocenimy jej obietnice na przyszłość.

Czym jest psychiatria precyzyjna?

Psychiatria precyzyjna ma swoje korzenie w „Inicjatywie Medycyny Precyzyjnej”, zapoczątkowanej przez prezydenta Obamę w 2015 roku. Jej celem jest spersonalizowanie terapii medycznych w oparciu o zróżnicowanie (neuro)biologiczne. Vieta ukuł termin psychiatria precyzyjna (Vieta, Reference Vieta2015), a Fernandez i in. zdefiniowali go jako: „technologie i terapie nie są opracowywane dla każdego indywidualnego pacjenta. Jak sugeruje termin spersonalizowany, ale raczej wysoki poziom dokładności pomiaru zostanie osiągnięty tak. Że ostatecznie zostanie spersonalizowany” (Fernandes i in., Reference Fernandes, Williams, Steiner, Leboyer, Carvalho i Berk2017).

Multi-omika, neuroobrazowanie, duże zbiory danych i podejścia do danych o wysokiej gęstości, epidemiologia i fizjologia molekularna powinny zbiegać się w kierunku określonych biomarkerów. Które mogą prowadzić do stratyfikacji biologicznej. A ostatecznie do „precyzyjnych”, specyficznych dla danej osoby metod leczenia. Podejście to opiera się na celach Research Domain Criteria (RDOC) NIMH (Fernandes et al., Reference Fernandes, Williams, Steiner, Leboyer, Carvalho and Berk2017). Opiera się na ukrytej hipotezie, że doświadczenie psychiczne i kontekst społeczny są reprezentowane w naszym ciele/mózgu (obwody, procesy molekularne/komórkowe).

Chodzi o to, że takie podejście powinno umożliwić badanie, przewidywanie i/lub leczenie grup, które są biologicznie . A nie fenotypowo (pod względem objawów) jednorodne. Psychiatria precyzyjna próbuje zatem poradzić sobie z dwoma nierozwiązanymi dylematami. Które obecnie są powszechnie uznawane za zaciemniające naukową ważność praktyki psychiatrycznej „opartej na dowodach”. Jak prowadzić badania nad leczeniem w oparciu o rozmyte fenotypy, które nie reprezentują prawidłowej stratyfikacji. Jak pracować z pacjentami na wymaganym poziomie idiograficznym na podstawie danych na poziomie nomotetycznym.

Problemy koncepcyjne związane z „precyzją” i „personalizacją

Psychiatria precyzyjna opiera się na postępie w badaniach biologicznych. Myli niezaprzeczalny postęp w neuronauce z postępem w jej zastosowaniu do opieki nad zdrowiem psychicznym. Dekady badań w dziedzinie markerów, regionów mózgu, genów i prekursorów rozwojowych nie przyniosły żadnej ukrytej jednostki chorobowej. Podgrupy biologicznej ani istoty etiologicznej dla głównych zespołów psychiatrycznych. Głównym wynikiem wielu badań opisanych przez Kapur, Phillips i Insel jest zatem brak ważnych, powtarzalnych i użytecznych powiązań między biologią a cierpieniem psychicznym. Pomimo znacznego postępu w badaniach nad mózgiem jako takim (Kapur, Phillips i Insel, Referencje Kapur, Phillips i Insel2012).

Na przykład, jednym z najważniejszych replikowalnych odkryć biologicznych w psychiatrii jest to. Że każdy człowiek ma tysiące genetycznych wariantów ryzyka dla transdiagnostycznego cierpienia psychicznego (Brainstorm et al., Reference Brainstorm, Anttila, Bulik-Sullivan, Finucane, Walters, Bras and Murray2018). Oznacza to, innymi słowy, że częścią ludzkiej kondycji jest posiadanie szerokiej, nieuchwytnej biologicznej podatności na rozwój cierpienia psychicznego. Członkowie grup roboczych DSM nie byli zatem w stanie uwzględnić dowodów biologicznych w kryteriach najważniejszych zaburzeń psychicznych. Biorąc pod uwagę ten stan rzeczy, bez jasnych hipotez lub kierunków. Które poprowadziłyby nas w kierunku przyszłych odkryć, które byłyby w stanie przynieść dyskretne rozróżnienia kliniczne, pozostaje dyskusyjne. Czy psychiatria precyzyjna, wykorzystująca te same podejścia translacyjne, będzie kiedykolwiek w stanie zapewnić jakiekolwiek korzyści diagnostyczne. I prognostyczne lub terapeutyczne w praktyce klinicznej (Marsman i in., odniesienie Marsman, Pries, Ten Have, de Graaf, van Dorsselaer, Bak i van Os2020; van Os, odniesienie van Os2018).

Takie stanowisko można uznać za „pesymistyczne” lub „nihilistyczne” (McGorry & Mei, Reference McGorry and Mei2020) tylko wtedy, gdy istnieją silne powody a priori, aby przypuszczać, że cierpienie psychiczne jest związane z odrębnymi przyczynami powodującymi zróżnicowanie odpowiedzi na leczenie i że istnieje etyczny przywilej, aby tak było – tj. stanowisko, że tylko nauka translacyjna przynosząca nowe podejścia medyczne może zapewnić ważne opcje terapeutyczne. Wydaje się jednak, że nie jest to to, co ujawniły dziesięciolecia intensywnych badań psychiatrycznych. Wręcz przeciwnie, odkrycia naukowe dostarczają mocnych argumentów na rzecz cierpienia psychicznego jako szerokich, słabo określonych zespołów, które wykazują wysoki poziom transdiagnostycznej zmienności wewnątrz- i międzyosobniczej oraz niski poziom determinacji i przewidywalności (Brainstorm i in., Reference Brainstorm, Anttila, Bulik-Sullivan, Finucane, Walters, Bras i Murray2018).

Ponadto dowody sugerują, że najpotężniejszym – i być może najbardziej zaniedbywanym – czynnikiem napędzającym zmiany w czasie wydaje się być ludzka zdolność do adaptacji w czasie i reagowania na bogate w oczekiwania rytuały terapeutyczne, szczególnie jeśli oferują one znaczące połączenia ze znaczącą osobą (van Os, Guloksuz, Vijn, Hafkenscheid i Delespaul, Reference van Os, Guloksuz, Vijn, Hafkenscheid i Delespaul2019).

Problem Reprezentacji Procesów Umysłowych w Psychiatrycznym Kontekście Precyzyjnym

Pomijając fakt, że dotychczasowe dowody biologiczne nie są przekonujące, co utrudnia ich przełożenie na praktykę kliniczną i indywidualnego pacjenta, istnieją problemy o bardziej fundamentalnym charakterze. Ukrytym założeniem psychiatrii precyzyjnej jest to, że zjawiska umysłu są fizycznie reprezentowane i że te reprezentacje są istotne dla naszego zrozumienia cierpienia psychicznego. Pytanie brzmi jednak, czy zjawiska umysłu są fizycznie reprezentowane i czy znalezienie biomarkerów ma znaczenie dla zrozumienia procesów umysłowych. Zwracamy się do eksperymentu myślowego, aby wyjaśnić te podstawowe problemy.

Dla wielu osób zakochanie jest „doświadczeniem granicznym”, które może zbliżyć osobę do doświadczenia intensywnego cierpienia psychicznego. W tym celu czytelnik może przypomnieć sobie czas, kiedy był poważnie zakochany. Jakie to było uczucie? Gdzie czułeś to zauroczenie? Jaki kolor miała ta miłość? Niektórzy byliby sparaliżowani do tego stopnia, że nie odważyliby się już rozmawiać lub jeść w obecności tej upragnionej osoby, rumieniąc się nieustannie, pragnąc drugiej osoby – ale jednocześnie unikając jej. Niektórzy czuli, jak się rozpływają, nie będąc już w stanie oddzielić własnych pragnień od pragnień drugiej osoby. Lub kończyli w „ekstatycznym, różowym doświadczeniu całości”. Jeszcze inni doświadczają stanu podobnego do uzależnienia lub obsesji. W którym całe ich zachowanie koncentruje się na innym „ujęciu” drugiej osoby. Krótko mówiąc, bycie zakochanym może stanowić doświadczenie graniczne z utratą gruntu i autonomii w postaci mini-neurozy, mini-psychozy lub patologii behawioralnej.

Po prostu nie wiemy, czy lub w jakim stopniu determinanty zakochania mają fizyczną reprezentację. Tak jak nie wiemy fenomenologii cierpienia psychicznego. Nawet jeśli świadomość i jej jakości rozumiemy jako stan fizyczny (znany jako „teoria tożsamości”), pozostaje pytanie, w jaki sposób intuicyjnie rozumiemy. Że świadomość i jej jakości powstają oraz jak i gdzie się je reprezentuje. Jest to zarówno historyczna, jak i aktualna debata w filozofii. W przypadku psychiatrii precyzyjnej kwestię tą rozstrzyga się jedynie za pomocą postulatu.

Krytyka Redukcjonizmu i Praktyczne Wyzwania Psychiatrycznej Precyzji

Chodzi tutaj o to, że „reprezentacja” procesów umysłowych w kategoriach biomarkerów jest nie tylko redukcjonistyczna, słaba i niewystarczająca. Ale także nie jest wystarczająco istotna dla zrozumienia procesów umysłowych. Tak więc, pomijając fakt, że ten problematyczny punkt wyjścia nie świadczy o podstawowej krytycznej postawie naukowej. Nieuchronnie prowadzi do chwiejnych rozwiązań.

Problem natury praktycznej polega na tym, że wciąż wiemy bardzo niewiele, a zatem nie jesteśmy w stanie określić. Które parametry należy wybrać z ogromnej ilości informacji. Jakie skojarzenia będziemy poszukiwać i jak zakładamy, że będą one zapośredniczone? Powstaje zatem pytanie, czy wysiłki psychiatrii precyzyjnej będą miały jakąkolwiek przydatność diagnostyczną, prognostyczną lub terapeutyczną w praktyce klinicznej.

Nisko wiszący owoc

Biorąc pod uwagę, że „osobisty kontakt” i „relacja terapeutyczna” wykazują znaczący wpływ na wyniki w zakresie zdrowia psychicznego. Jak racjonalne jest pokładanie nadziei w biomarkerach? Badania wykazują równoważność psychoterapii. Ale różnice w skuteczności różnych psychoterapeutów (w warunkach naturalistycznych), niezależnie od konkretnego rodzaju leczenia lub ilości doświadczenia praktyka (np. Goldberg et al., Reference Goldberg, Rousmaniere, Miller, Whipple, Nielsen, Hoyt i Wampold2016). To samo może być prawdą w przypadku farmakoterapii, ale pozostaje to tematem niedostatecznie zbadanym. McKay, Imel i Wampold (McKay, Imel i Wampold 2006) stwierdzili. Że zarówno psychiatra (osoba), jak i konkretne leczenie psychofarmakologiczne (lek przeciwdepresyjny) przyczyniają się do wyników leczenia depresji. Jednak efekty psychiatry okazały się większe niż efekty leczenia psychotropowego. Jeśli badania konsekwentnie pokazują, że efekty terapeuty są większe niż efekty technicznych składników leczenia. Czy nie byłoby produktywne skupienie się na tego rodzaju nisko wiszących owocach.

Czy tam metoda to Przyszłość?

Definicja tego, co obecnie nazywamy „zaburzeniem psychicznym” (klasyfikacja DSM/ICD) wymaga odnowienia. Obecna definicja ulega szybkiej erozji i powinniśmy przełamać (np. Vanheule et al., Reference Vanheule, Adriaens, Bazan, Bracke, Devisch, Feys i Calmeyn2019). Pomimo dobrych starań, psychiatria precyzyjna może nie stanowić wystarczająco obiecującej alternatywy, biorąc pod uwagę. Że jej aksjomaty są przestarzałe i wadliwe. Nie możemy zredukować cierpienia psychicznego do esencji w biologii. Problematyczne jest stwierdzenie, że procesy biologiczne utrzymują i wychwytują qualia i znaczenie. A same w sobie i bez kontekstu utrzymywałyby i wychwytywały coś takiego jak nienormalność. Co więcej, dotychczasowe dowody biologiczne nie tylko nie były przekonujące. Ale zdają się wskazywać na niezdeterminowanie, nieprzewidywalność i niestratyfikację jako nieodłączne właściwości.

Psychiatria precyzyjna wydaje się być najnowszym sposobem wyrażania idei, że zaburzenia psychiczne (stany psychiczne) można prześledzić wstecz. I ostatecznie powoduje się je- konkretnymi nieprawidłowościami biologicznymi (stanami fizycznymi). Chociaż ideę tą przekonująco kwestionuje się w literaturze.

Zamiast skupiać się na izolowanych statycznych biomarkerach, stańmy się mądrzejsi w zrozumieniu i łączeniu złożoności wzajemnie oddziałujących warstw neurobiologicznych, psycho-eksperymentalnych i społeczno-kulturowych. Oddzielmy nasz model administracyjny, nasz model badawczy i nasz model kliniczny (redukcja v. precyzja, grupa v. jednostka). Umysł, podmiot, narracja i relacja terapeutyczna w każdym przypadku będą musiały otrzymać więcej miejsca w specjalizacji medycznej, którą nazywamy „psychiatrią”. W końcu nasza dziedzina wykracza poza nauki przyrodnicze i wkracza w sferę umysłu.