Rezonans magnetyczny a aparat ortodontyczny, implanty i plomby. Czy wejdziesz do tuby?

Metal w jamie ustnej to najczęstszy powód niepokoju przed skierowaniem na MRI. Poniżej rozdzielamy dwie sprawy, które w rozmowie z pacjentem nagminnie się mieszają: bezpieczeństwo i jakość obrazu.

Pytanie o metal w uzębieniu pojawia się w ankiecie kwalifikacyjnej każdej pracowni MR. Zaznaczenie odpowiedzi twierdzącej uruchamia rozmowę z technikiem, czasem telefon do radiologa. Dla pacjenta wygląda to jak sygnał zagrożenia.

Konsekwencja pomyłki jest wymierna i dotyczy obrazu, nie zdrowia. Badanie stawów skroniowo-żuchwowych wykonane z pełnym stałym aparatem w obu łukach potrafi dać sygnał nienadający się do opisu. Pacjent traci termin, pracownia traci slot w grafiku, skierowanie trzeba realizować od nowa. Tego da się uniknąć jednym pytaniem zadanym ortodoncie tydzień wcześniej.

Czy aparat ortodontyczny wyklucza rezonans?

Nie wyklucza. Stały aparat ortodontyczny mieści się w klasyfikacji ASTM F2503 w kategorii MR Conditional, czyli dopuszczonych warunkowo. Warunkiem jest znajomość natężenia pola i doboru sekwencji, a nie zgoda ortodonty.

Zamki przyklejone są do szkliwa kompozytem. Klinicznie akceptowana wytrzymałość tego wiązania to około 6 MPa, wartość przyjęta w ortodoncji za pracą Reynoldsa z 1975 roku. Siła, jaką pole statyczne 3 T działa na kilkumiligramowy, słabo ferromagnetyczny zamek, jest o kilka rzędów wielkości mniejsza. Nic się nie odrywa.

Skąd biorą się artefakty przy MRI głowy i szyi?

Rezonans mierzy sygnał protonów umieszczonych w polu, które musi być jednorodne. Metal ma inną podatność magnetyczną niż tkanka miękka. W miejscu styku powstaje lokalne zniekształcenie pola, a to przesuwa częstotliwość precesji protonów w sąsiedztwie.

Na obrazie widać wtedy dwa zjawiska naraz. Czarną strefę bez sygnału. I jasne pasmo przesuniętego sygnału tuż obok, zwykle z geometryczną deformacją anatomii. Radiolog nazywa to artefaktem podatności magnetycznej.

Zasięg zależy od materiału, masy metalu, natężenia pola i sekwencji. Stal nierdzewna daje strefę wygaszenia sięgającą kilku centymetrów. Tytan i cyrkon, kilku milimetrów. Sam mózg leży w praktyce poza zasięgiem artefaktu od zamków w łuku zębowym. Ucierpieć mogą struktury położone niżej i bardziej do przodu: oczodoły, zatoki szczękowe i sitowe, podstawa czaszki, żuchwa, język, ślinianki oraz węzły chłonne szyi.

Czy technik może zmniejszyć artefakt bez zdejmowania aparatu?

Może i zwykle to robi, zanim zaproponuje wizytę u ortodonty. Do dyspozycji ma kilka parametrów protokołu:

• rezygnacja z sekwencji gradientowych (GRE, angio-MR metodą TOF) na rzecz spin-echo i turbo spin-echo, bo impuls odwracający 180 stopni kompensuje część defazowania
• zwiększenie pasma odbiorczego, co skraca przesunięcie geometryczne kosztem stosunku sygnału do szumu
• zamiana saturacji tłuszczu opartej na częstotliwości (SPIR, CHESS) na sekwencję STIR albo metodę Dixona
• cieńsze warstwy i mniejszy woksel
• sekwencje redukcji artefaktów metalicznych typu VAT, SEMAC lub MAVRIC, dostępne głównie w protokołach ortopedycznych
• wykonanie badania w polu 1,5 T zamiast 3 T, jeśli pracownia dysponuje oboma skanerami

Żaden z tych zabiegów nie usuwa artefaktu w całości. Skraca jego zasięg i porządkuje geometrię obrazu. Wyjątkiem pozostaje spektroskopia rezonansu magnetycznego, która wymaga wyjątkowo jednorodnego pola i przy dużej masie metalu w twarzoczaszce bywa niewykonalna.

Aparat na zębach a rezonans kręgosłupa, kolana i brzucha

Bez wpływu. Strefa artefaktu wokół zamków ma zasięg centymetrów, nie decymetrów, a cewka obejmuje wtedy zupełnie inną część ciała. Kręgosłup szyjny jest przypadkiem pośrednim: przy obrazowaniu segmentów C1 do C3 artefakt od uzupełnień w żuchwie potrafi wejść na brzeg kadru. Rzadko dyskwalifikuje to badanie, częściej wymusza korektę ustawienia.

Który aparat przeszkadza: stal, kryształ, szafir, retainer, nakładki?

Rozróżnienie idzie po materiale, nie po nazwie handlowej.

Nakładki zdejmuje się przed wejściem do pracowni, tak jak każdy element ruchomy. Powód jest praktyczny, nie fizyczny. Termoplastyczny poliuretan nie generuje artefaktu, ale przy badaniu trwającym od 20 do 40 minut wygodniej mieć wolne usta. Zaczepy kompozytowe przyklejone do zębów zostają i pozostają niewidoczne dla skanera.

Retainer stały, czyli cienki drut naklejony od strony językowej na zęby przednie, zostaje na miejscu. Masa metalu jest niewielka, artefakt obejmuje przedni odcinek żuchwy na wysokości siekaczy. W badaniu mózgu nie ma to znaczenia. W obrazowaniu dna jamy ustnej i ślinianek podżuchwowych radiolog powinien tę informację mieć w skierowaniu.

Czy implant zębowy jest bezpieczny w rezonansie?

Jest. Wszczepy stomatologiczne produkuje się z tytanu klasy 4, ze stopu Ti-6Al-4V lub z dwutlenku cyrkonu. Żaden z tych materiałów nie jest ferromagnetykiem.

Czy tytan reaguje na pole magnetyczne?

Tytan jest paramagnetykiem o podatności magnetycznej rzędu 10^-4. To wartość kilkaset razy niższa niż w przypadku stali ferromagnetycznej. Przyciąganie w polu statycznym jest niemierzalne klinicznie.

Drugi argument jest mechaniczny. Wszczep zosteointegrowany zrasta się z kością wyrostka zębodołowego, a siła potrzebna do jego wyrwania liczona jest w setkach niutonów. Ta sama zasada dotyczy innych metalowych elementów wszczepionych w ciało, od gwoździ śródszpikowych po endoprotezy.

Korony porcelanowe, mosty i podbudowy metalowe

Korona pełnoceramiczna oraz korona na podbudowie z tlenku cyrkonu praktycznie nie zmieniają obrazu. Inaczej wygląda to przy koronach porcelanowych napalanych na metal, gdzie podbudowę stanowi stop chromowo-kobaltowy lub niklowo-chromowy. Most o rozpiętości kilku zębów tworzy ciągłą, przewodzącą strukturę i daje artefakt porównywalny z łukiem ortodontycznym.

Wkłady koronowo-korzeniowe lane ze stopu Co-Cr zaburzają obraz mocniej niż zwykłe wypełnienie, bo sięgają głęboko w korzeń i mają większą masę. Szczegóły materiałowe opisujemy w tekście o implantach stomatologicznych.

Magnesy w protezach: element, który MRI trwale niszczy

Amalgamat czy kompozyt: która plomba psuje obraz?

Żadna z nich w stopniu istotnym dla większości badań. Amalgamat srebrowy to stop rtęci, srebra, cyny i miedzi. Żaden ze składników nie jest ferromagnetykiem, więc badanie jest bezpieczne, a artefakt pozostaje lokalny, zwykle poniżej centymetra i ograniczony do korony zęba.

Kompozyty, glasjonomery i wypełnienia ceramiczne nie zawierają metalu. Na obrazie MR są po prostu niewidoczne, podobnie jak zdrowe szkliwo. Pacjent z samymi wypełnieniami złożonymi nie ma powodu zgłaszać czegokolwiek poza standardową ankietą.

Czy metal w ustach nagrzeje się albo odklei?

Nagrzewanie wynika z pola o częstotliwości radiowej, nie z magnesu. Impulsy RF indukują prądy w przewodnikach, a energia zamienia się w ciepło. Skala zjawiska zależy od długości elementu w stosunku do długości fali, jego geometrii oraz wartości SAR zaprogramowanej w protokole.

Pomiary na fantomach przy 1,5 T i 3 T pokazują dla typowych aparatów stałych przyrosty temperatury poniżej 2 °C. Zastrzeżenie metodologiczne jest tu istotne: to warunki in vitro, bez perfuzji krwi i bez przepływu śliny, które w organizmie odprowadzają ciepło. Rzeczywisty przyrost u pacjenta jest niższy od wartości fantomowej.

Ryzyko rośnie przy elementach długich i tworzących zamkniętą pętlę. Wyciągi zewnątrzustne typu headgear, łuki wystające poza jamę ustną oraz piercing w języku i wardze zdejmuje się przed badaniem bez wyjątku.

Odklejanie zamków pod wpływem pola magnetycznego nie jest opisywane w piśmiennictwie jako typowe powikłanie MRI. Zamek odpada od siły mechanicznej przy gryzieniu twardego pokarmu, nie od skanera.

Kiedy technik odeśle cię do domu?

Sam aparat rzadko bywa powodem odwołania badania. Odwołanie następuje wtedy, gdy zestawienie badanej okolicy z rodzajem metalu daje obraz nie do opisania. Poniższa tabela porządkuje typowe skierowania.

Kiedy przyda się zaświadczenie od ortodonty?

W dwóch sytuacjach. Po pierwsze, gdy pacjent nie wie, z czego zrobiony jest jego aparat, a rejestracja pyta o materiał. Po drugie, gdy w łuku znajdują się elementy nietypowe: miniimplanty ortodontyczne, dystraktory podniebienne, płytki i śruby po zabiegu ortognatycznym.

Ortodonta wpisuje w zaświadczeniu trzy informacje: materiał, datę założenia oraz odpowiedź na pytanie, czy łuk można zdjąć i ponownie założyć bez utraty efektu leczenia. Zdjęcie samego drutu, bez odklejania zamków, redukuje artefakt w stopniu wystarczającym dla większości protokołów.

Co zgłosić w ankiecie przed badaniem?

Ankieta kwalifikacyjna jest dokumentem medycznym, a nie formalnością przy okienku. Lista poniżej dotyczy jamy ustnej i najbliższego sąsiedztwa.

W tej samej ankiecie znajdziesz pytania o urządzenia aktywne: rozrusznik serca, neurostymulator, pompę insulinową, implant ślimakowy. Część z nich ma dziś status warunkowo bezpiecznych, co opisujemy w materiale o inteligentnych implantach. Zasady kwalifikacji do samego badania zebraliśmy w przewodniku co warto wiedzieć o rezonansie magnetycznym.

Pytania i odpowiedzi